各種書類ダウンロード

セカンドオピニオン関係

• セカンドオピニオン外来申込書[PDF形式:79KB]
• 同意書[PDF形式:47KB]

診察予約・検査予約関係

• 診察予約・検査予約(兼診療情報提供書)FAX依頼書 (XLSX 38.6KB)
• 診察予約・検査予約(兼診療情報提供書)FAX依頼書 (PDF 182KB)
• 記載方法・手順 (PDF 363KB)
• 造影検査予約時のお願い (PDF 158KB)
• CT造影検査 同意書一式 (PDF 88.5KB)
• MRI造影検査 同意書一式 (PDF 89KB)
• MRCP検査の場合 (PDF 58.2KB)      ※MRCP検査ご依頼の場合に必要となります。
• 患者さんの紹介について (PDF 957KB)

地域連携システム

• 医療機関用ご案内[PDF形式:120KB]
• 医療機関用登録申請書（様式(1)）[PDF形式:105KB]
• 患者さん用説明同意書（様式(2)）[PDF形式:106KB]
• 患者さん用参加同意説明書[PDF形式:112KB]
• 患者さん用同意撤回書（様式(3)）[PDF形式:93KB]

開放型病床関係

• 開放型病床のご案内(手順等)[PDF形式:222KB]
• 開放型病床のご案内(患者さん用)[PDF形式:118KB]
• 病院開放型病床ご利用にあたって(登録医師用)[PDF形式:105KB]
• 開放型病床利用規則[PDF形式:128KB]
• 登録医申請書[PDF形式:54KB]
• 診察予約・検査予約(兼診療情報提供書)FAX依頼書[PDF形式:208KB]

★開放型病床利用希望の方は、FAX依頼書【3】診療情報 開放型病床利用希望欄に○を付けて下さい

• 開放型病床(共同指導)回答書兼受診票[PDF形式:131KB]
• 開放型共同指導書[PDF形式:44KB]

お問合せ先